当前，我国医疗环境相对复杂，伤医杀医事件频发，对全社会造成恶劣影响，给医务人员心理造成极大伤害。本文从健全法律法规、有效利用医疗资源、做好分层医疗、探索双向转诊有效途径、大医院在二级医院建立接续病房、“零容忍”伤医行为、加强第三方调解、媒体正确发声等方面谈了看法。旨在通过多方探讨，使我国的医疗环境得到进一步优化。
关键词 优化；医疗环境；思考
近几年来，我国医患关系呈现一种持续恶化的趋势，突出表现在：一是伤医杀医事件频繁。2012年12月至2013年7月间，中国医院协会等机构的调查表明，中国医院场所暴力伤医事件逐年递增，每年每所医院发生的平均数从2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。二是医患纠纷发生后，医患双方较难冷静地坐下来协商，分清责任，明确赔偿范围。患方不是通过法律途径寻求解决办法，往往采取过激行为，更为甚者，纠集职业医闹，将医院搞得乌烟瘴气，严重影响医院正常诊疗秩序，严重践踏医务人员的职业尊严。中国医生的执业环境恶劣在国际上都有广泛不良影响。长此以往，医患彼此失信对立，医疗成为高危职业，医务人员不愿意继续从医，学生不愿意选择学医，最后受伤害的是社会大众和整个民族，务必引起高度警惕和各级政府高度重视。从体制、机制源头着手，化解矛盾，解决深层次问题，优化医疗环境，应成为当今我国国民社会的重要工作。笔者就这一年来从事的研究工作，对如何优化我国医疗环境谈一些设想和看法。
一、健全法律法规，建立特殊医事关系法说。
从目前我国有关医、患立法的情况来看，对于医患之间究竟适用什么样的法律关系来调整，还没有一个非常令人满意的答案。法学界和卫生法学界对此的看法不一而足，各有各有优势，却又各有各的不足，其原因就在于病患作为人的特殊性和医疗健康产品的特殊性。从消费关系说来看，将医患关系完全定义为一种消费者与经营者的关系，实为不妥，因为忽视了医疗工作的特殊性。人体是非常复杂的整体，且具有很大的个体差异性与复杂多变性。根据统计，但凡疾病发生后，有三分之一不需要治疗可自愈，有三分之一无论怎样治疗都无法治愈，只有另外的三分之一通过医生的药物或手术及心理干预可以治愈。如果患者来到医院后，认为按医院规定交了医疗费，就一定打包票要治好，这样的法律关系显然不合适。从合同关系说来看，医患之间完全按合同办事，这也有不妥之处，同样还是医疗行业的特殊性。因为医院即便面对没有交医疗费的急危重症病人，也不能仅仅依靠合同约定，推诿病人，拒绝对其实施治疗。从侵权关系说来看，虽然能够很好地解决医疗损害行为发生后的法律关系问题，却无法完全对医患关系的全部阶段的法律性质作出界定。从目前来说，对医患关系的立法不能一概而论，而应根据不同的情况加以区分界定。比如市场特殊性较强的美容保健等医疗行业，可以定义为消费关系说；对于简单的、危险系数较小的行为，适用于合同关系说；对于明显侵权的医疗行为，则定义为侵权关系说[1]。从长远来看，应考虑特殊医事关系说的观点，将医患关系重新立法定义为一种新的法律关系。希望法家界在充分考虑医疗特殊性与复杂性的前提下，特别是有从医经验、能站在医院、医者、医疗的角度和患者的角度平衡理性考虑问题的法学专家学者研究制定出能很好地调整医患关系的法律学说。
二、做好医疗分层，引导病人分级就诊。
目前影响我国医患关系一个重要的原因，在于我国的分层医疗出现了非常严重的问题。具体表现在无论是大病、小病、危急重症、疑难杂症还是常见病、多发病，人们都普遍涌向大医院，导致大医院人满为患，一号难求，医务人员忙死累死。看病难与看病贵最真实的体现就是体现在大医院看病上。大医院的医生在超负荷的工作量下，耐心细致地与病人交流，甚至做心理疏导是根本不可能的。据统计，我国三级医院的医生平均与每个病人的交流时间只有5分钟。如此简短的时间，交流不可能完全充分，超过五成的医患矛盾与沟通不足有关系[2]，这就是医患关系紧张一个非常现实的因素。
从2009年开始，国家实行新的医改政策，加大了对医疗的投入。在今年的全国两会上，财政部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任王保安称，四年以来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。除了支持建成全民医疗保障制度投入6800多亿外，投入明显增加的一块是健全基层医疗卫生服务体系，加强城市的社区卫生服务中心和农村的县、乡级医院硬件建设，在这方面花了1300多亿。社区卫生服务中心是最基层的医疗单位，加强其建设的确非常重要，英国的社区医疗“守门人”制度值得借鉴。而与此同时，一直以来我们还忽视了一个最基本的因素，即社区卫生服务中心只能承担最基础的医疗职能，而在城区中间层级、起着承上启下功能的二级医院，其发展、建设与功能发挥被严重忽视。这部分医院目前在湖南省有84家，其中长沙市34家。从一项刚刚结束的调查来看，这部分医院的医疗资源存在比较严重的闲置和浪费现象，其中床位使用率在80%以下的占76%，设备使用率多数医院不足60%。这部分医院由区政府、企、事业单位和大学举办，人事权在上级部门，省、市卫生管理部门仅对其行使监督职能，受多头管理影响，使得二级医院、一级医院的功能未得到充分发挥，没有将这部分医疗资源充分整合到整个医疗卫生规划的大体系中去。呼吁打破医疗多头管理的局面，将人、财、物完全整合到卫生序列，实现“大卫生、大医疗”全行业管理。卫生管理部门充分发挥这部分医院的功能，做好分层医疗，明确规定三级医院只能收治急危重症、疑难病症，一般的常见病、多发病只能到二级医院和一级医院，小病必须在社区卫生服务中心解决。从医院管理环节、费用报销环节、媒体引导上让老百姓理性选择医疗机构就医。各级医院各司其职，各得其所，医生可以有更多的时间用于与病人的沟通和交流，实现真正的医患和谐。
三、倡导双向转诊，大医院在有条件的二级医院建立接续病房。
流畅的双向转诊对于分流大医院病人，引导分层就医，降低医疗费用，无疑是非常好的举措，已得到全行业共识。但在实际操作过程中，仍存在不少问题，比如转诊的流程问题，转诊的绿色通道问题，转诊后病人的管理问题等等。尤其是社区卫生服务中心与上级医院功能定位不明确，基本医疗保险支付标准级差不大，双向转诊网络不畅通等问题，致使双向转诊没有真正运转起来[3]。
对于双向转诊这项系统工程，各地应根据实际情况多做实践和尝试，不断修正和完善，达到真正理想的境界。广州医学院荔湾医院是一家二级医院，通过调查与三甲医院双向转诊的223例病人得出结论：二级医院在社区和三级医院中起着桥梁作用，加强二级医院在双向转诊中的作用，能使医疗资源得到更合理有效地利用[4]。目前在长沙有两种模式，笔者认为正是对双向转诊内涵的延伸和补充。一是大医院托管民营医院。太和医院是一家民营资本举办的医院，由社会资本出资6亿元兴建，技术则全权委托湘雅医院管理。湘雅医院派20多名科主任兼太和的科主任，这实际就是20多个科室的病源对接。对于湘雅收不下的病人或者急性期后的病人转诊到太和。这种托管使得太和医院2年即实现赢亏平衡，而一般较大型的民营医院至少需要5年时间才能实现。二是大医院在有条件的二级医院建立接续病房。重症病人稳定后或进入康复期的病人转入接续病房；专家每周来接续病房固定查房；接续病房的病人如果病情恶化，可通过绿色通道无条件快速向大医院转诊。目前湖南省人民医院的神经内科和血液肿瘤内科分别在湖南省财贸医院的中西医结合科和肿瘤内科建立接续病房。2012年9月至2013年9月，省人民医院神内共向省财贸医院中西医结合科转诊病例90例。对这90例病人进行电话和床旁调查，对医护人员进行问卷调查显示，这种模式实现了三赢的局面：首先是省人民医院神内非常满意这种模式，加快了床位周转，可以腾出床位和优质医疗资源收治重症患者；其次是给省财贸医院中西医科带来革新性变化，建立接续病房后，科室收治病人数、业务收入等指标均增长了50%以上，科室士气提高，医务人员通过专家查房可学到更多的新的医学理论知识；第三是给病友带来的好处。病人就医便捷，费用低廉，能享受到良好的服务，看病不再难和贵，满意程度达到100%。
通过分级医疗和双向转诊，通过对医疗卫生资源科学配置，充分发挥各级医疗资源的功能，有效疏导大医院病人，将大医院的优质医疗资源更多地用于科研教学和疑难重症，二级及以下基层医疗卫生机构和专科医疗机构更多地承担常见病多发病和专科的诊治，小病和不需要住院的疾病在社区、当地解决。从体制机制上正确引导，提纲挈领，方能统领全局，还医疗以良好的环境。
四、严打医闹，对伤医杀医行为绝不姑息。
近几年以来，暴力伤医事件频发，给全社会造成极坏影响，给医务人员心理造成极大伤害。在今年的两会期间，最高人民法院院长周强表示，对于暴力伤医案将“严惩不贷”。各省卫生部门联合公安、政法等也纷纷在今年3月出台政策措施，对暴力伤医案件“零容忍”，要将嚣张气焰打下去，还医疗机构以正常秩序，依法保障医务人员的合法权益，保卫医务人员人身安全。所谓邪不胜正，只有全社会树立了尊医护医的正气，医者能有尊严地活着，才能安心履行职责，受益的将是全体国民。
五、重视医疗纠纷调解，切实维护医患双方合法权益。
医疗纠纷的发生是医方和患方都不愿意看到的，这中间有不可抗力因素，当然也不排除医务人员的责任心和医德医风问题。医院应切实提高医疗质量，改善流程，重视沟通，加强医务人员医德医风教育，从各个环节搞好医疗安全，尽量杜绝医疗差错事故和医疗纠纷的发生。患者和家属也应配合医务人员。彼此尊重，互相理解。出现医疗纠纷后，频繁打闹医院的重要原因在于患方认为医院强势，自身弱势，难以感受到公平。独立于医院和患方之外的第三方调解机构的作用特别重要。2013年以来，我国各地级市纷纷成立由卫生、司法、维稳等部门和医疗、法律专家参与组成的医疗纠纷调解委员会。医疗纠纷发生后，依法依规将现场从医院移出，医院有担当，患方存理性。通过医疗鉴定明确责任是第一选择，如果不愿意医疗鉴定定责，则双方协商，医疗和法律专家可以提出意见，指导双方。长此以往，通过这样的调解机制取信于民，也是营造良好医疗环境的有效途径。
六、媒体合理引导，营造良好的舆论环境。
中国当前医疗环境恶化，媒体“功不可没”。曾经几何时，当初的白衣天使在媒体的渲染下成了“白眼狼”；多少原本很普通的医疗事件，在媒体的推波助澜下演变成轰轰烈烈的医疗大事件，比如“茶水发炎事件”、“八毛门事件”、“缝肛门事件”等等。某些无良的记者为了吸引观众眼球，打着维护民众权益的旗帜，不尊重医疗规律，仅凭一己私利或者患方的单方面说词不合时宜地干预未定性的医疗纠纷，大肆抹黑医院，抹黑医疗，抹黑医生。可以说，当今医患关系紧张与媒体的报道价值取向偏差有一定的关系。很多时候，媒体沦为患方要挟医院的工具，十分可悲。
2013年8月16日，著名媒体人白岩松在中国论坛做《从媒体角度看医疗服务的社会价值》演讲时指出，“当全社会都形成对医生的逆反，甚至站在对立面的时候，最终的受害者其实不是医生，而是潜在的每一个未来有可能的患者。这一点如果不能清晰看到的话，我们既有可能每一个人都成为凶手，也有可能而且必然会成为未来新的受害者。面对极端的医患冲突我们都有可能是帮凶。”这段话值得每一个媒体人深思，值得每一个社会大众深思。
七、结语
一个不尊重教师与医生的民族没有希望与未来，当一桩又一桩医患冲突导致的血案摆在我们眼前时，我们不能漠视，不能听之任之。除了对这种伤医杀医行为的愤怒和谴责外，作为医政管理者和有良知的知识分子都应思索如何从体制机制上去梳理和引导，去防范和纠正。科学配置医疗资源，充分调动各层级医疗机构积极性，做好分层医疗，从接续病房模式等探索双向转诊更有效的途径，分流病人，让医务人员有更多的时间用于与病人的沟通与交流。与此同时，对伤医杀医、有意破坏医疗正常秩序的行为实行“零容忍”，打压邪气，树立社会正气，加强调解，媒体正确发声，弘扬尊医重教的良好氛围。我们的医疗环境才会进一步优化，我们的医改才有希望，我们的民族才有未来。
参考文献：
[1] 金姬,刘继虎.新医改背景下公立医院医患关系法律性质研究[J].中南林业科技大学学报（社会科学版）,2013,8(7):92-96.
[2] 叶莉华.医患沟通过程现状及影响因素研究[D].中南大学,2011.
[3] 赖伟,陈敏生,王立义.上海市不同区域双向转诊现状与医患认知度分析[J].中国卫生质量管理,2011,18(2):59-61
[4] 李风雷. 双向转诊与二级医院调查分析[J].中华全科医学,2009,1(1):77-78
*湖南省科技厅2013-2014科研课题项目：《基于医疗卫生服务公平性与可及性的城区基层公立医院医疗资源整合应用研究》项目编号2013FJ6032
通讯作者：刘晓英 中南大学社会医学与卫生事业管理博士，湖南省医院协会城区基层公立医院管理专业委员会副主任委员兼秘书长、长沙市医院协会副秘书长。联系电话：********；E-mail：moonlight_ying@163.com
此文发表在《科技纵览》杂志2014年第5期